中国鍼【気の循環鍼】 事前ヒアリングフォーム 2021.06.062024.05.11 中国鍼【気の循環鍼】事前ヒアリングフォーム ご予約日 20242025—以下から選択してください—123456789101112—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 お名前(漢字) お名前(フリガナ) 生年月日 —以下から選択してください—2000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910—以下から選択してください—123456789101112—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年齢 —以下から選択してください—11121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980 性別 男女 ご住所 〒 メールアドレス 電話番号 ご紹介者 主訴 もっともつらい症状 既往歴 何歳のときに何病にかかりましたか、なるべく詳しくご記入ください。 家族歴 内親の死因原因 現病歴 いつごろから、どのような症状が起きましたか（今までの治療法は？薬、鍼灸、その他） 社会歴 ご職業 仕事内容 多い姿勢（複数選択可） 座位立位中腰その他 運動歴 過去：ありなし 現在：ありなし たばこ 吸う吸わない 本/日 ビール 飲む飲まない 本（350ml）/日 酒 飲む飲まない 合/日 服薬 体質 （複数選択可） 寒がり暑がり冷え症のぼせ症風邪を引きやすい下痢しやすい便秘しやすい 体調 睡眠（複数選択可） 眠れない眠りすぎ夢多いめざめやすい寝た気がしない 頭痛（複数選択可） 頭が重い何かかぶった感じめまいたちくらみ 食欲（複数選択可） 旺盛普通ない 胃（複数選択可） つかえる胸やけげっぷ吐き気嘔吐腹痛 上わき下 せき（複数選択可） 多少少ないゼイゼイいうせきこむ 鼻（複数選択可） 鼻がつまる鼻みずが出る鼻出血 たん（複数選択可） 多い少ない切れにくい水のようにアワがあるほとんど出ない のど（複数選択可） のどが渇く口が渇く口が粘る薄い唾液が多い口が臭う 胸（複数選択可） 心臓や胸が重苦しい動悸息切れ 冷え（複数選択可） 手足腰背腹 尿（複数選択可） 多い少ない近い夜間回 こり（複数選択可） くび肩背 背のこりの詳細：腰痛背痛 月経 順調不調無い ヶ月前から 出産経験 経験あり経験なし 正常異常流産 その他（複数選択可） 疲れやすい耳鳴り難聴手足にむくみがでる出血 現症 身長 cm 体重 kg 体温 ℃ 肉づき 肥満型やせ型普通 顔色 よい蒼白赤い黄色い 血圧 〜 大便 回/日 量：普通少多 質：硬軟下痢 小便 回/日 量：普通少多 色：黄白褐赤 その他 その他質問されたいこと等ありましたら、ご記入ください。 例：金属アレルギーがあります。 例：敏感肌のため肌にアルコールが合わない。 例：アトピー肌のため常時クリームを塗っている。 入力内容をご確認いただき、間違いがなければチェックを入れてください このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。 Δ
