五感リラクゼーション 事前ヒアリングフォーム 2024.05.112024.05.13 五感リラクゼーション事前ヒアリングフォーム ご予約日 ご予約時間 —以下から選択してください—10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:00 トリートメント内容 オイルトリートメントボディケア お名前(漢字) お名前(フリガナ) 生年月日 —以下から選択してください—2012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910—以下から選択してください—123456789101112—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年齢 —以下から選択してください—11121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980 性別 男女 ご住所 〒 メールアドレス 電話番号 ご紹介者 主訴 疲れを感じる部位 触られたくない部位 ご要望 社会歴 ご職業 仕事内容 多い姿勢（複数選択可） 座位立位中腰その他 運動歴 過去：ありなし 現在：ありなし たばこ 吸う吸わない 本/日 アルコール 飲む飲まない 現症 身長 cm 体重 kg 体温 ℃ その他 その他質問されたいこと等ありましたら、ご記入ください。 例：金属アレルギーがあります。 敏感肌のため肌にアルコールが合わない。 アトピー肌のため常時クリームを塗っている。 入力内容をご確認いただき、間違いがなければチェックを入れてください このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。 Δ
